河南省三門峽黃金工業(yè)學(xué)校國家助學(xué)金申請(qǐng)表

學(xué)
生
情
況

姓名

性別

出生年月

民族

粘貼一寸照片

年級(jí)、班級(jí)

專業(yè)

專業(yè)代碼

戶籍類型

□農(nóng)村

□縣鎮(zhèn)

□城市

    身份證號(hào)碼：

家
庭
情
況

年家庭人均

主要收入來源

收入

（元/年）

家庭住址

聯(lián)系方式

家庭成員情況

姓名

與本人關(guān)系

工作單位

申
請(qǐng)
理
由

           本人簽字：

班
級(jí)
意
見

            班主任簽字：              

學(xué)校審核意見及公示結(jié)果

負(fù)責(zé)人：             學(xué)校簽章：

注：專業(yè)代碼依據(jù)《中等職業(yè)學(xué)校專業(yè)目錄（2010年修訂）》（教職成〔2010〕4號(hào)）中專業(yè)代碼填寫。